{"id":13172,"date":"2019-09-19T09:23:28","date_gmt":"2019-09-19T07:23:28","guid":{"rendered":"http:\/\/hemato.convergences.online\/?p=13172"},"modified":"2019-09-19T09:23:28","modified_gmt":"2019-09-19T07:23:28","slug":"faut-il-allogreffer-les-sujets-ages-comorbides-et-fragiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/faut-il-allogreffer-les-sujets-ages-comorbides-et-fragiles\/","title":{"rendered":"Faut-il allogreffer les sujets \u00e2g\u00e9s comorbides et fragiles ?"},"content":{"rendered":"
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\nDiff\u00e9rences de survie parmi les patients atteints de leuc\u00e9mie aigue my\u00e9loide trait\u00e9s par allogreffe par rapport au traitement sans allogreffe : une large \u00e9tude prospective observationnelle longitudinale multicentrique en vie r\u00e9elle.
\nSurvival Differences Among Patients (pts) with Acute Myeloid Leukemia (AML) Treated with Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (HCT) Versus Non-HCT Therapies: A Large Real- Time Multi-Center Prospective Longitudinal Observational Study.<\/em>
\nD\u2019apr\u00e8s la communication orale de Sorror ML et al., abstract #207, ASH 2018.<\/p>\n
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Contexte de l\u2019\u00e9tude<\/h4>\n

L\u2019allogreffe est un traitement cura- tif pour les patients suivis pour une LAM de pronostique non favorable. Le pronostic des patients allogreff\u00e9s continue de s\u2019am\u00e9liorer au cours du temps(1). Des donn\u00e9es de registre su\u00e9- dois montre que c\u2019est la population de 61-70 ans qui a le plus progress\u00e9e en terme de survie relative \u00e0 travers les derni\u00e8res d\u00e9cades(2). La question qui se pose est de savoir comment l\u2019allo- greffe contribue \u00e0 cette am\u00e9lioration dans cette population de patient at- teint de LAM, en partant du constat qu\u2019une minorit\u00e9 des patients de plus de 60 ans sont allogreff\u00e9s \u00e0 l\u2019heure actuelle(2,3). On sait \u00e9galement que les essais cliniques sont limit\u00e9s aux patients les plus jeunes et sont soumis au probl\u00e8me de la randomisation \u00abg\u00e9n\u00e9tique\u00bb (existence d\u2019un donneur familiale ou non conditionnant la r\u00e9alisation de l\u2019allogreffe). Des outils ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9ve- lopp\u00e9s pour pr\u00e9ciser l\u2019impact des co- morbidit\u00e9s sur le devenir des patients en terme de mortalit\u00e9 non li\u00e9e \u00e0 la re- chute et de survie globale(4). D\u2019autres facteurs influencent la survie dans cette population de plus de 60 ans; par exemple le test de vitesse de marche(5).\n<\/p><\/div>\n

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Objectifs de l\u2019\u00e9tude<\/h4>\n

L\u2019\u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e est une \u00e9tude pros- pective multicentrique (12 centres acad\u00e9miques) observationnelle dont l\u2019objectif est de mesur\u00e9e l\u2019impact de l\u2019allogreffe sur la mortalit\u00e9 et la qua- lit\u00e9 de vie notamment dans la population de patient vuln\u00e9rable apr\u00e8s ajustement sur les facteurs de co- morbidit\u00e9s et autres facteurs risques g\u00e9riatriques. Bri\u00e8vement les patients sont inclus au moment du diagnostic ou de la rechute avec un suivi longitu- dinal pendant 24 mois \u00e0 travers l\u2019in- duction, la consolidation, l\u2019allogreffe ou le traitement conventionnel. En plus des caract\u00e9ristiques de la LAM, de nombreux param\u00e8tres ont \u00e9t\u00e9 collect\u00e9s avec des test permettant d\u2019\u00e9valuer la fonction physique (performans status<\/em>, score ADL\/IADL), score FACT de qualit\u00e9 de vie, la fragilit\u00e9 (index de fragilit\u00e9, test de marche de 4 m\u00e8tres), la fonction cognitive, les comorbidit\u00e9s (HCT-CI score), le contexte socio-\u00e9conomique, l\u2019\u00e9tat psychologique (test de d\u00e9pression PHQ-9), le syndrome g\u00e9riatrique (test audition, vue, etc.), les polym\u00e9dicamentations, l\u2019\u00e9tat nutritionnel (BMI, perte de poids, acc\u00e8s \u00e0 la nutrition), l\u2019\u00e9tat de satisfaction et les pr\u00e9f\u00e9rences du patient.<\/p>\n

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\nL\u2019analyse statistique a \u00e9t\u00e9 faite \u00e0 partir d\u2019un mod\u00e8le de Cox temps-d\u00e9pendant pour identifier les facteurs de risques de mortalit\u00e9 dans la population glo- bale. Ces facteurs ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour construire un mod\u00e8le multi- vari\u00e9e afin d\u2019examiner l\u2019association entre l\u2019allogreffe et la mortalit\u00e9 dans la population g\u00e9n\u00e9rale, le groupe de patient vuln\u00e9rable (60-80 ans et\/ou HCT-CI score\u22654), le groupe interm\u00e9- diaire de l\u2019ELN, le groupe de risque d\u00e9favorable de l\u2019ELN selon ELN2010. Un nombre de 705 patients on \u00e9t\u00e9 inclus apr\u00e8s 53 mois de recrutement. Les donn\u00e9es de 695 patients ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es et sont pr\u00e9sent\u00e9es avec une m\u00e9diane de follow-up de 16.8 mois. (\u00e9cart 0.1-52.4). L\u2019analyse multiva- ri\u00e9e des facteurs de risques de morta- lit\u00e9 a permis d\u2019identifier de nombreux facteurs pronostiques ind\u00e9pendants : HCT-CI score\u22655, \u00e2ge \u226570, ELN int\/ d\u00e9favorable, le statut de r\u00e9mission, le test de marche de 4 m\u00e8tres, le FACT-G, le PHQ-9, l\u2019ADL. La survie \u00e0 2ans est de 58% apr\u00e8s allogreffe. En analyse univari\u00e9e, le risque de d\u00e9c\u00e8s \u00e9tait significativement plus faible pour les patients recevant une allogreffe (p=0.0003), et ceci \u00e9tait valable pour le sous groupe de patient vuln\u00e9rable, ELN interm\u00e9diaire et ELN d\u00e9favorable. Apr\u00e8s ajustement sur les autres facteurs pronostiques, l\u2019allogreffe ne r\u00e9duisait plus la mortalit\u00e9 dans le groupe entier ou dans les diff\u00e9rents sous-groupes (tableau 1<\/strong>). Les courbes de survie des patients allogreff\u00e9s et non allogreff\u00e9s avant et apr\u00e8s ajuste- ment sont pr\u00e9sent\u00e9es dans la figure 1A<\/strong>. Il est possible \u00e9galement de mod\u00e9liser la valeur pr\u00e9dictive de certains para- m\u00e8tres au cours du temps chez les patients recevant ou non une allogreffe : ainsi chez les patients les plus fragiles avec un test de marche difficile (\u22650.8m\/s) la valeur pr\u00e9dictive du test continue au cours du temps m\u00eame apr\u00e8s 2 ans lorsqu\u2019ils ne sont jamais greff\u00e9s alors qu\u2019\u00e0 l\u2019inverse ceux qui re\u00e7oivent une l\u2019allogreffe ont un test dont la pr\u00e9diction diminue \u00e0 partir de la date d\u2019allogreffe (figure 1B<\/strong>). La perte de b\u00e9n\u00e9fice observ\u00e9e dans cette population peut refl\u00e9ter l\u2019am\u00e9lioration des traitements conventionnels (hors greffe) et des soins de support, une mortalit\u00e9 pr\u00e9coce li\u00e9e \u00e0 la greffe, une tr\u00e8s grande s\u00e9lectivit\u00e9 des patients candidats \u00e0 l\u2019allogreffe par les centres.
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\"Tableau

Tableau 1 : impact de l\u2019allogreffe sur la survie des patients , du groupe de patient vuln\u00e9rable et des groupes de patients avec LAM ELN interm\u00e9diaire ou d\u00e9favorable: analyse uni vari\u00e9e et multivari\u00e9e apr\u00e8s ajustement sur les autres facteurs pronostiques notamment g\u00e9riatriques.<\/p><\/div>
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\"Figure

Figure 1A : courbe de survie des patients non greff\u00e9s et des patients allogreff\u00e9s avant apr\u00e8s ajustement sur les autres facteurs pronostiques.<\/p><\/div>
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\"Figure

Figure 1B : valeur pr\u00e9dictive du test de marche (\u00e0 gauche) et de l\u2019index de d\u00e9pression (\u00e0 droite) au cours du temps chez les patients non greff\u00e9s et allogreff\u00e9s.<\/p><\/div><\/p>\n

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Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?<\/h4>\n

Cette \u00e9tude est importante car elle a permis de collecter de nombreuses donn\u00e9es g\u00e9riatriques qui ne sont pas suffisamment analys\u00e9es dans nos centres. Il est certain que cela permet de mieux cibler les malades pouvant b\u00e9n\u00e9ficier de traite- ment intensif et d\u2019allogreffe. Une analyse avec un recul plus long pourrait permettre d\u2019objectiver le b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019allogreffe dans cette population. Les r\u00e9sultats sont \u00e0 prendre avec pr\u00e9caution car la survie \u00e0 2 ans para\u00eet importante dans une cohorte avec 75% de patients vuln\u00e9rables (60-80 ans et\/ou HCT- CI score\u22654).<\/p>\n

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R\u00e9f\u00e9rences<\/h5>\n
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  1. Gooley et al.<\/strong> NEJM 2013.<\/em><\/li>\n
  2. Bower et al.<\/strong> BJC 2016.<\/em><\/li>\n
  3. Medeiros et al.<\/strong> Ann Hematol 2015.<\/em><\/li>\n
  4. El-Sawy et al,<\/strong> BJH 2015.<\/em><\/li>\n
  5. Sudensky et al<\/strong> JAMA 2011.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n
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    Critique m\u00e9thodologique<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n
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    \nL\u2019objectif de cette \u00e9tude est de mesurer l\u2019impact de l\u2019allogreffe sur la mortalit\u00e9 et la qualit\u00e9 de vie notamment chez des patients vuln\u00e9rables. L’allogreffe \u00e9tant une variable d\u00e9pendante du temps, on s\u2019int\u00e9resse donc ici \u00e0 tester si l\u2019allogreffe modifie le risque de d\u00e9c\u00e8s. Les auteurs ont utilis\u00e9 la m\u00e9thode de Mantel-Byar. En pratique, pour un patient qui n’est jamais allogreff\u00e9, le vecteur Z(t) aura \u00ab 0 \u00bb comme valeur pendant toute la dur\u00e9e de son suivi. Pour un patient qui est allogreff\u00e9 au temps t, le vecteur Z(t) aura
    \n\u00ab 0 \u00bb comme valeur pour tous les d\u00e9lais de 0 \u00e0 t- (c\u2019est-\u00e0-dire, juste avant l’allogreffe) et le vecteur Z(t) aura \u00ab 1 \u00bb comme valeur \u00e0 partir du temps t jusqu\u2019au d\u00e9c\u00e8s ou derni\u00e8res nouvelles.
    \nL\u2019analyse par landmark permet de limiter le biais de s\u00e9lection et de montrer que les allogreffes plus ou moins pr\u00e9coces auraient un impact plus ou moins p\u00e9joratif sur la survie. La proc\u00e9dure de Mantel-Byar conduit au m\u00eame type d’analyse en \u00e9vitant le choix arbitraire d\u2019un temps \u00ab landmark<\/em> \u00bb.
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