{"id":15295,"date":"2022-01-15T10:23:46","date_gmt":"2022-01-15T09:23:46","guid":{"rendered":"https:\/\/convergences.online\/hemato\/?p=15295"},"modified":"2024-12-11T20:27:29","modified_gmt":"2024-12-11T19:27:29","slug":"est-ce-la-fin-de-la-radiotherapie-dans-le-lymphome-de-hodgkin-localise-defavorable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/est-ce-la-fin-de-la-radiotherapie-dans-le-lymphome-de-hodgkin-localise-defavorable\/","title":{"rendered":"Est-ce la fin de la radioth\u00e9rapie dans le lymphome de Hodgkin localis\u00e9 d\u00e9favorable ?"},"content":{"rendered":"
R\u00e9f. : HematoStat.net ; 2(1) : U4<\/span><\/h6>\n

Strat\u00e9gie guid\u00e9e par la TEP pour \u00e9viter la radioth\u00e9rapie dans le lymphome de Hodgkin localis\u00e9 d\u00e9favorable (GHSG HD17) : une \u00e9tude de phase 3 multicentrique randomis\u00e9 ouverte<\/b><\/p>\n

PET-guided omission of radiotherapy in early-stage unfavourable Hodgkin lymphoma (GHSG HD17): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial<\/em><\/p>\n

Borchmann et al. PET-guided omission of radiotherapy in early-stage unfavourable Hodgkin lymphoma (GHSG HD17): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol2021, 22 :223-34<\/i><\/a><\/p>\n

Contexte de l\u2019\u00e9tude<\/h3>\n

L\u2019association chimioth\u00e9rapie et radioth\u00e9rapie est la r\u00e9f\u00e9rence de traitement des patients avec lymphome de Hodgkin localis\u00e9 (stade I-II Ann Arbor) et caract\u00e8re d\u00e9favorable selon les crit\u00e8res de l\u2019EORTC ou du GHSG (favorable si pas de facteur de risque, d\u00e9favorable si \u2265 1 facteur de risque). Deux tiers des formes localis\u00e9es ont un crit\u00e8re pronostique d\u00e9favorable. La PFS \u00e0 5 ans chez ces patients est actuellement de 85-90 %.<\/p>\n

Dans l\u2019\u00e9tude H10, une strat\u00e9gie testant 6 ABVD sans radioth\u00e9rapie, n\u2019a pas montr\u00e9 sa non-inf\u00e9riorit\u00e9 avec la strat\u00e9gie classique associant 4 cures d\u2019ABVD et une radioth\u00e9rapie de 30 Gy (INRT)1<\/sup>.<\/p>\n

Une \u00e9tude r\u00e9cente, H14, a montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 en termes de PFS, mais non en OS, d\u2019une strat\u00e9gie de type \u00ab 2+2 \u00bb associant 2 BEACOPP escalad\u00e9s puis 2 ABVD par rapport \u00e0 4 ABVD, dans les deux cas avec une radioth\u00e9rapie de cl\u00f4ture de 30 Gy (IFRT). Ce b\u00e9n\u00e9fice se fait au prix d\u2019une toxicit\u00e9 imm\u00e9diate plus importante, avec des effets secondaires de grade 4 \u00e0 la phase aigu\u00eb de
56 % vs<\/i> 5 %, sans diff\u00e9rence de mortalit\u00e9 ni de survenue de n\u00e9oplasies secondaires \u00e0 10 ans 2<\/sup>. Les effets plus tardifs (jusqu\u2019\u00e0 20 ans) ne sont pas connus, le retentissement sur la fertilit\u00e9 \u00e0 moyen terme semble modeste.<\/p>\n

La strat\u00e9gie de type \u00ab 2+2 \u00bb est d\u00e9sormais la r\u00e9f\u00e9rence de traitement en Allemagne, pas en France o\u00f9 l\u2019ABVD reste majoritairement utilis\u00e9 en premi\u00e8re ligne.<\/p>\n

Objectifs de l\u2019\u00e9tude<\/h3>\n
    \n
  • \u00c9valuer la non-inf\u00e9riorit\u00e9 d\u2019une strat\u00e9gie sans radioth\u00e9rapie en cas de n\u00e9gativit\u00e9 d\u2019une TEP apr\u00e8s 2 BEACOPP escalad\u00e9s et 2 ABVD.<\/li>\n
  • \u00c9valuer l\u2019apport pronostic du TEP scanner apr\u00e8s 4 cures chez des patients trait\u00e9s par 2+2.<\/li>\n<\/ul>\n

    R\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude<\/h3>\n

    Un total de 1100 patients a \u00e9t\u00e9 inclus, randomis\u00e9s en 1 :1 dans 2 groupes, 548 dans le groupe standard, avec une strat\u00e9gie combin\u00e9e chimioth\u00e9rapie + radioth\u00e9rapie, 552 dans le groupe exp\u00e9rimental avec une strat\u00e9gie guid\u00e9e par la TEP apr\u00e8s 4 cycles. Dans le groupe standard, tous les patients recevaient une radioth\u00e9rapie (30 Gy, IFRT), dans le groupe exp\u00e9rimental, seuls les patients avec TEP4 positive recevaient une radioth\u00e9rapie (30 Gy, INRT).<\/p>\n

    Le crit\u00e8re de positivit\u00e9 de la TEP4 \u00e9tait ici un score de Deauville de 3 <\/u><\/strong>\u00e0 5. Le taux de TEP4 n\u00e9gative \u00e9tait de 65% et de 68%, respectivement dans les groupes standard et exp\u00e9rimental.<\/p>\n

    La PFS \u00e0 5 ans \u00e9tait de 97.3 % [IC95 % : 94.5-98.7] dans le groupe standard et de 95.1 % [IC95 % : 92.0-97.0] dans le groupe exp\u00e9rimental, en analyse per protocole. La diff\u00e9rence entre les deux groupes \u00e9tait de 2.2 % [IC95 % : -0.9 ; 5.3]. Le crit\u00e8re de non-inf\u00e9riorit\u00e9 fix\u00e9 \u00e0 1.5 % (pour une borne sup\u00e9rieure d\u2019intervalle de confiance \u00e0 95% de 8%, avec une puissance de 80 %) est atteint. Le r\u00e9sultat est similaire en analyse post hoc, chez les patients avec bulky ou masse m\u00e9diastinale volumineuse.<\/p>\n

    L\u2019importance pronostique de la positivit\u00e9 de la TEP apr\u00e8s 4 cures est confirm\u00e9e avec une meilleure PFS chez les patients avec TEP4 n\u00e9gative (HR : 3.03 [IC95 % : 1.10-8.33] p=0.024). En analyse post hoc, avec un seuil de positivit\u00e9 de la TEP fix\u00e9e \u00e0 un score de Deauville de 4 ou 5, l\u2019importance pronostique \u00e9tait plus marqu\u00e9e (HR : 10.19 [IC95 % 4.16-25.00] p<0.0001). En analyse multivari\u00e9e incluant les autres donn\u00e9es cliniques initiales, la TEP 4 avec un seuil de score de Deauville de 3 \u00e0 5 n\u2019\u00e9tait pas significativement li\u00e9e \u00e0 la PFS. En revanche, elle l\u2019\u00e9tait avec un score de Deauville de 4 ou 5 (HR : 10.19 [IC95 % 4.00-27.38] p<0.0001).<\/span><\/p>\n<\/p>\n

    \"\"

    Figure 1 : courbes et estimations de la survie sans progression \u00e0 5 ans par technique de Kaplan Meier de la population analys\u00e9e en per protocole (A) et du sous-groupe de patients avec PET4 n\u00e9gative de la population analys\u00e9e en per protocole (B).
    PET4 : TEP scanner r\u00e9alis\u00e9e apr\u00e8s 4 cycles de chimioth\u00e9rapie.<\/p><\/div>\n

    Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?<\/h3>\n

    Cette \u00e9tude valide une strat\u00e9gie de premi\u00e8re intention permettant d\u2019\u00e9viter la radioth\u00e9rapie pour les lymphomes de Hodgkin localis\u00e9s d\u00e9favorables. Cette strat\u00e9gie associe 2 BEACOPP escalad\u00e9s, 2 ABVD puis un arr\u00eat de traitement sans radioth\u00e9rapie pour les patients avec TEP n\u00e9gative apr\u00e8s ces 4 cures (crit\u00e8re de positivit\u00e9 : score de Deauville 3 \u00e0 5).<\/p>\n

    Le b\u00e9n\u00e9fice de cette strat\u00e9gie avec chimioth\u00e9rapie plus intense d\u2019embl\u00e9e, avait montr\u00e9 son b\u00e9n\u00e9fice en termes de PFS dans l\u2019essai H14 avec un suivi des effets secondaires \u00e0 10 ans rassurants2<\/sup>. Ce concept, avec d\u00e9sescalade pour les r\u00e9pondeurs pr\u00e9coces, avait aussi \u00e9t\u00e9 test\u00e9 efficacement pour les stades avanc\u00e9s dans l\u2019essai AHL 20113<\/sup>.<\/p>\n

    Deux strat\u00e9gies sont donc utilisables actuellement en premi\u00e8re ligne. La premi\u00e8re strat\u00e9gie avec 4 ABVD et radioth\u00e9rapie, permet d\u2019\u00e9viter une chimioth\u00e9rapie intense de type BEACOPP escalad\u00e9 chez 75 \u00e0 80 % des patients avec une TEP n\u00e9gative apr\u00e8s 2 cures d\u2019ABVD, mais au prix d\u2019une radioth\u00e9rapie syst\u00e9matique. La seconde strat\u00e9gie de type de type 2+2 permet d\u2019\u00e9viter la radioth\u00e9rapie chez 2\/3 des patients avec TEP 4 n\u00e9gative, mais avec une exposition syst\u00e9matique au BEACOPP escalad\u00e9. Seules les donn\u00e9es de toxicit\u00e9 et de fertilit\u00e9 \u00e0 tr\u00e8s long terme permettront de trancher. D\u2019autres crit\u00e8res pronostiques pourraient s\u2019av\u00e9rer utiles, comme le volume tumoral m\u00e9tabolique total au diagnostic.<\/p>\n

    Le choix en 2021 peut se faire sur des crit\u00e8res de centre (capacit\u00e9 \u00e0 encadrer une chimioth\u00e9rapie lourde de type BEACOPP) ou de patient. On peut par exemple \u00e9viter l\u2019utilisation du BEACOPP pour les 40-60 ans chez qui la toxicit\u00e9 est accrue, ou favoriser l\u2019utilisation du 2+2 chez les patients avec grosse masse m\u00e9diastinale chez qui un plus grand champ d\u2019irradiation sera n\u00e9cessaire, avec plus de toxicit\u00e9 de la radioth\u00e9rapie attendue.<\/p>\n

    En ce qui concerne le seuil de positivit\u00e9 de la TEP. Le seuil de positivit\u00e9 pour un score de Deauville \u2265 4 est le plus performant d\u2019un point de vue pronostique. Le seuil plus sensible avec Deauville\u2265 3a \u00e9t\u00e9 choisi ici pour optimiser la r\u00e9ussite de l\u2019\u00e9tude en \u00e9vitant un potentiel sous traitement des patients avec score de Deauville \u00e0 3. Cela a conduit \u00e0 un taux important de positivit\u00e9 apr\u00e8s 4 cures (un tiers des patients). M\u00eame s\u2019il est probable que la radioth\u00e9rapie puisse \u00eatre \u00e9vit\u00e9e pour une majorit\u00e9 de ces patients avec un score de Deauville \u00e0 3, cette strat\u00e9gie sera \u00e0 \u00e9valuer de mani\u00e8re prospective. Actuellement, le seuil de positivit\u00e9 de la TEP avec un score de Deauville \u2265 3 \u00e0 utiliser pour limiter la radioth\u00e9rapie apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie de type 2+2.<\/p>\n

    Critique m\u00e9thodologique<\/h3>\n

    Nous sommes face \u00e0 des r\u00e9sultats d\u2019un essai de phase 3 multicentrique open-label <\/em>dont l\u2019outcome <\/em>principal est la survie sans progression (PFS). L\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 construite autour d\u2019une hypoth\u00e8se de non-inf\u00e9riorit\u00e9 bas\u00e9e sur l\u2019intervalle de confiance de la diff\u00e9rence de probabilit\u00e9 de PFS observ\u00e9e \u00e0 5 ans entre le bras standard et le bras TEP4. Ce qui peut para\u00eetre original \u00e0 d\u00e9faut d\u2019\u00eatre alambiqu\u00e9 mais simple d\u2019usage. De base, d\u2019apr\u00e8s les calculs de sample size<\/em>, un nombre de 35 \u00e9v\u00e9nements de survie sans progression \u00e9taient pr\u00e9vus en th\u00e9orie pour une puissance de 80 % ; en pratique, l\u2019\u00e9tude indique que 25 \u00e9v\u00e8nements seulement sont survenus et la m\u00e9diane de follow-up <\/em>est de 46.2 mois sur l\u2019ensemble de la population, soit moins de 5 ans (notre date de rendez-vous pour l\u2019estimation de la probabilit\u00e9 de survie). Bien que cela ne puisse rien changer aux conclusions \u00e9tablies et que la m\u00e9thodologie en elle-m\u00eame semble solide, il est \u00e0 noter un d\u00e9ficit de puissance statistique (car moins d\u2019\u00e9v\u00e9nements que pr\u00e9vu) et sur une p\u00e9riode de suivi qui aurait m\u00e9rit\u00e9 d\u2019\u00eatre plus longue pour avoir plus de 158 patients \u00e0 risque au d\u00e9nominateur \u00e0 5 ans de follow-up <\/em>(sachant que la grande majorit\u00e9 des patients est encore en vie). Concernant l\u2019analyse de sensibilit\u00e9 sur l\u2019impact pronostic d\u2019un TEP4 positif (avec un score de Deauville sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 3), l\u2019analyse multivari\u00e9e ne d\u00e9montrant pas un effet significatif par rapport \u00e0 l\u2019analyse univari\u00e9e n\u2019a rien de surprenant. D\u2019une part, nous \u00e9tudions une sous-population de cette \u00e9tude (n=646), et donc avec probablement moins de 25 \u00e9v\u00e9nements de PFS (ce qui explique d\u00e9j\u00e0 les intervalles de confiance de tr\u00e8s larges des hazard-ratios qui sont \u00e9lev\u00e9s), des ajustements multi-factoriels peuvent donc avoir un effet sensible sur le r\u00e9sultat. D’autre part, le r\u00e9sultat significatif en multivari\u00e9 obtenu en tenant compte d\u2019un score Deauville de 4 ou + est \u00e9galement \u00e0 prendre avec r\u00e9serves ; on est ici -pour rappel- dans le cadre d\u2019analyses descriptives post-hoc. Il faudra d\u2019autres \u00e9tudes pour observer si un TEP4 positif a un r\u00e9el impact sur la survie.<\/p>\n\n\n\n\n\n
    <\/td>\n Points forts <\/strong><\/td>\n Points faibles<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Cliniques<\/strong><\/span><\/td>\n\u00b7 <\/span><\/p>\n
      \n
    • Essai de phase III de grande envergure avec m\u00e9thodologie solide.<\/span><\/li>\n
    • Continuit\u00e9 avec l\u2019essai H14.<\/span><\/li>\n
    • Seuil de non inf\u00e9riorit\u00e9 bas\u00e9 sur le maximum de la borne sup\u00e9rieure de l\u2019intervalle de confiance \u00e0 95 %, ce qui est cliniquement pertinent.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
    		\n
      \n
    • Le choix du seuil de positivit\u00e9 du TEP pour un score de Deauville de 3 \u00e0 5.<\/span><\/li>\n
    • Type d\u2019irradiation diff\u00e9rente dans les 2 groupes (IFRT vs<\/i> INRT)<\/span><\/li>\n
    • Pas de TEP initiale ni apr\u00e8s 2 cures, facteurs pronostiques pourtant reconnus.<\/span><\/li>\n
    • Temps de suivi limit\u00e9, vu la latence avant les potentiels effets secondaires (<20 ans). Non \u00e9vitable en pratique. <\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    Statistiques<\/strong><\/span><\/td>\n\n
      \n
    • Analyses de sensibilit\u00e9 sur l\u2019impact d\u2019un PET4 positif sur la PFS.<\/span><\/li>\n
    • Ensemble d\u00e9taill\u00e9 des outcomes<\/em>, donn\u00e9es de toxicit\u00e9 et autres \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
    		\n
      \n
    • Beaucoup d\u2019analyses post-hoc <\/em>sur l\u2019impact pronostic de PET4 soit peu, soit trop d\u00e9taill\u00e9es dans le texte.<\/span><\/li>\n
    • Moins d\u2019\u00e9v\u00e9nements de PFS que pr\u00e9vu : quid de la puissance statistique ?<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      <\/h4>\n

      R\u00e9f\u00e9rences :<\/h4>\n
        \n
      • Andr\u00e9 A et al. Early Positron Emission Tomography Response\u2013Adapted Treatment in Stage I and II Hodgkin Lymphoma: Final Results of the Randomized EORTC\/LYSA\/FIL H10 Trial. J Clin Oncol 2017. 35 :1786-1794.<\/li>\n
      • Gillessen S et al. Intensified treatment of patients with early stage, unfavourable Hodgkin lymphoma: long-term follow-up of a randomised, international phase 3 trial of the German Hodgkin Study Group (GHSG HD14). Lancet Haematol Avril 2021. 8 :e278-88.<\/li>\n
      • Casasnovas RO et al. PET-adapted treatment for newly diagnosed advanced Hodgkinb lymphoma (AHL 2011) : a randomized, multicentre, non inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol 2019;20: 202-15.<\/li>\n<\/ul>\n

        Abr\u00e9viations<\/h4>\n

        EORTC : European Organisation for Research and Treatment of Cancer. <\/em><\/p>\n

        GHSG : German Hodgkin Study Group. <\/em><\/p>\n

        ABVD : Adramycine Bl\u00e9omycine Viblastine Dacarbazine.<\/em><\/p>\n

        INRT : involved node radiotherapy .<\/em><\/p>\n

        PFS : survie sans progession.<\/em><\/p>\n

        OS : survie globale.<\/em><\/p>\n

        BEACOPP : Bl\u00e9omycine Etoposide Adriamycine Cyclophosphamide Vincristine Prednisone Procarbazine.<\/em><\/p>\n

        IFRT : involved field radiotherapy.<\/em><\/p>\n

        RC: r\u00e9mission compl\u00e8te.<\/em><\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":2,"featured_media":15296,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[167],"tags":[190,191,52,192,175],"ppma_author":[442],"class_list":["post-15295","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-article-a-la-une","tag-groupe-defavorable","tag-localise","tag-lymphome-de-hodgkin","tag-radiotherapie","tag-tep","author-marion"],"aioseo_notices":[],"authors":[{"term_id":442,"user_id":2,"is_guest":0,"slug":"marion","display_name":"HematoStat.net (M)","avatar_url":{"url":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png","url2x":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png"},"first_name":"HematoStat.net (M)","last_name":"","user_url":"","description":""}],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15295","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15295"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15295\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":18282,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15295\/revisions\/18282"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15295"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15295"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15295"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/ppma_author?post=15295"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}