{"id":15833,"date":"2022-04-15T16:06:53","date_gmt":"2022-04-15T14:06:53","guid":{"rendered":"https:\/\/convergences.online\/hemato\/?p=15833"},"modified":"2024-12-11T20:47:41","modified_gmt":"2024-12-11T19:47:41","slug":"une-nouvelle-strategie-diagnostique-pour-lembolie-pulmonaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/une-nouvelle-strategie-diagnostique-pour-lembolie-pulmonaire\/","title":{"rendered":"Une nouvelle strat\u00e9gie diagnostique pour l\u2019embolie pulmonaire ?"},"content":{"rendered":"

R\u00e9f. : HematoStat.net ; 2(2) : U9<\/p>\n

Effet d’une strat\u00e9gie diagnostique utilisant un seuil de D-Dim\u00e8res \u00e9lev\u00e9 et ajust\u00e9 \u00e0 l’\u00e2ge sur les \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques chez les patients des services d’urgence pr\u00e9sentant une suspicion d’embolie pulmonaire : un essai clinique randomis\u00e9<\/b><\/span><\/p>\n

Yonathan Freund and al. Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial. JAMA2021 Dec 7;326(21):2141-2149.doi: 10.1001\/jama.2021.20750<\/i><\/a><\/p>\n

Contexte de l’\u00e9tude<\/strong><\/h3>\n

Les suspicions d\u2019embolies pulmonaires sont un motif fr\u00e9quent de consultations aux services d\u2019urgences. La strat\u00e9gie diagnostique optimale est sujet \u00e0 de nombreux d\u00e9bats. L\u2019algorithme diagnostique conventionnel est bas\u00e9 sur une approche bay\u00e9sienne et combine une \u00e9valuation subjective de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test d\u2019embolie pulmonaire avec le taux de D-Dim\u00e8res dont le taux, inf\u00e9rieur au seuil d\u00e9termin\u00e9 (sauf chez les patients ayant une forte probabilit\u00e9), permet d\u2019exclure l\u2019embolie pulmonaire et \u00e9vite la r\u00e9alisation d\u2019imageries couteuses. D\u2019autres strat\u00e9gies d\u00e9riv\u00e9es ont vu le jour comme les crit\u00e8res PERC (Pulmonary embolism rule-out criteria<\/em>) ou l\u2019utilisation d\u2019un seuil de D-dim\u00e8res ajust\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e2ge. Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 que les crit\u00e8res YEARS pouvaient exclure de mani\u00e8re fiable le diagnostic d\u2019embolie pulmonaire de mani\u00e8re s\u00e9curitaire. Les crit\u00e8res YEARS sont (i) la pr\u00e9sence de signes cliniques de thrombose veineuse profonde, (ii) une h\u00e9moptysie et (iii) l\u2019embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable. Cependant, ces crit\u00e8res YEARS n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s dans un essai clinique randomis\u00e9, de m\u00eame que leur combinaison avec les crit\u00e8res PERC.<\/p>\n

Objectifs de l’\u00e9tude<\/strong><\/h3>\n

L\u2019objectif de cette \u00e9tude \u00e9tait d\u2019\u00e9valuer de mani\u00e8re prospective l\u2019utilisation d\u2019une strat\u00e9gie d\u2019exclusion de l\u2019embolie pulmonaire combinant les crit\u00e8res YEARS et PERC avec un taux de D-dim\u00e8res ajust\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge.<\/p>\n

Il s\u2019agit d\u2019un essai prospectif, multicentrique, de non-inf\u00e9riorit\u00e9, en cross-over <\/em>et randomis\u00e9 en grappes. Les patients consultants aux urgences et qui avaient un risque d\u2019embolie pulmonaire faible non exclus par les crit\u00e8res PERC ou ceux ayant un risque interm\u00e9diaire ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude. Chaque centre \u00e9tait randomis\u00e9 pour la s\u00e9quence des p\u00e9riodes d\u2019interventions (\u00e9tude en cross-over<\/em>, figure 1<\/strong>)<\/p>\n<\/p>\n

\"\"

Figure 1<\/p><\/div>\n

R\u00e9sultats de l’\u00e9tude<\/strong><\/h3>\n

Sur les 1 414 patients inclus dans cette \u00e9tude (\u00e2ge moyen de 55 ans, 58 % de sexe f\u00e9minin), 1 217 (86 %) ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s dans l\u2019analyse per-protocole (tableau 1<\/strong>). Une embolie pulmonaire a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e dans les services d\u2019urgences chez 100 patients (7,1 %). \u00c0 3 mois, une embolie pulmonaire a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e chez 1 patient dans le groupe intervention vs<\/i> 5 patients dans le groupe contr\u00f4le.<\/p>\n<\/p>\n

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Tableau 1 : crit\u00e8res principaux.<\/p><\/div>\n

Parmi les 6 crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaire, seuls 2 \u00e9taient statistiquement significatifs dans le groupe intervention compar\u00e9 au groupe contr\u00f4le : l\u2019imagerie pulmonaire et la dur\u00e9e m\u00e9diane de s\u00e9jour (tableau 2<\/strong>).<\/p>\n<\/p>\n

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Tableau 2 : crit\u00e8res secondaires.<\/p><\/div>\n

Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?<\/strong><\/h3>\n

Chez les patients consultant aux urgences et chez lesquels une embolie pulmonaire est suspect\u00e9e, l\u2019utilisation des crit\u00e8res YEARS combin\u00e9e \u00e0 l\u2019utilisation d\u2019un seuil de D-Dim\u00e8res ajust\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge chez les patients PERC positifs \u00e9tait comparable \u00e0 la strat\u00e9gie conventionnelle. Cette nouvelle strat\u00e9gie d\u2019\u00e9limination de l\u2019embolie pulmonaire ne n\u00e9cessite pas d\u2019imagerie et a permis de diminuer d\u2019environ 10 % le nombre d\u2019examen radiologie r\u00e9alis\u00e9. Cependant, l\u2019utilisation de cette combinaison, qui plus est s\u00e9quentielle, peut \u00eatre parfois difficile \u00e0 impl\u00e9menter dans un service d\u2019urgence.<\/p>\n

Critique m\u00e9thodologique <\/strong><\/h3>\n

Cette publication a plusieurs originalit\u00e9s int\u00e9ressantes. La premi\u00e8re se situe au niveau de la randomisation, qui est faite \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement et non pas du patient, avec une stratification selon le pays (France ou Espagne) et la taille de l\u2019\u00e9tablissement pour r\u00e9duire les biais. La seconde originalit\u00e9 est qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un essai crois\u00e9 (ou dit \u00ab en cross-over<\/em> \u00bb), c\u2019est-\u00e0-dire que les \u00e9tablissements vont tour \u00e0 tour changer de strat\u00e9gie de diagnostic sur deux p\u00e9riodes d\u2019intervention diff\u00e9rentes (avec une courte p\u00e9riode de battement entre deux). Naturellement, les r\u00e9sultats des objectifs primaires et secondaires obtenus seront ajust\u00e9s sur 4 param\u00e8tres relatifs \u00e0 cette configuration : la strat\u00e9gie d\u2019intervention, la p\u00e9riode, l\u2019interaction de ces deux variables, et enfin l\u2019\u00e9tablissement (en tant que variable al\u00e9atoire puisqu\u2019on ne peut pas les hi\u00e9rarchiser les uns par rapport aux autres). Un autre \u00e9l\u00e9ment de s\u00e9curit\u00e9 important : pour \u00e9tablir le diagnostic dans les trois premiers mois, 3 cliniciens ind\u00e9pendants sp\u00e9cialis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9s \u00ab en aveugle \u00bb (sans savoir dans quel bras se situaient les patients concern\u00e9s). \u00c9tant donn\u00e9 qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un essai de non-inf\u00e9riorit\u00e9, ce sont les r\u00e9sultats sur la population per-protocole <\/em>(c\u2019est-\u00e0-dire celle ayant pu permettre l\u2019\u00e9valuation de l\u2019outcome <\/em>\u00e9tudi\u00e9 apr\u00e8s exclusion d\u2019autres patients in\u00e9ligibles ou qui ont d\u00e9vi\u00e9 du protocole) qui d\u00e9cident des conclusions \u00e0 tenir sur cet essai, et non pas ceux sur la population totale randomis\u00e9e. Une analyse alternative a quand m\u00eame \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e pour \u00ab combler \u00bb les vides caus\u00e9s par les quelques donn\u00e9es manquantes sur l\u2019outcome <\/em>principal afin de cr\u00e9er une population d\u2019\u00e9tude dite \u00ab as randomized<\/em> \u00bb. Ceci a pu se faire gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019utilisation de la m\u00e9thode d\u2019impl\u00e9mentation multiple (un outil qui a recours \u00e0 des simulations de donn\u00e9es). C\u2019est l\u00e0 la troisi\u00e8me originalit\u00e9 de cette \u00e9tude. Petit b\u00e9mol : ajuster les r\u00e9sultats n\u2019est pas possible avec cette m\u00e9thode.<\/p>\n

Une derni\u00e8re originalit\u00e9 est que cette publication tente de s\u2019affranchir de l\u2019usage de p-values dans les tables de r\u00e9sultat, laissant simplement l\u2019estimation ajust\u00e9e (ou non) des diff\u00e9rences entre les deux strat\u00e9gies avec leurs intervalles de confiance (unilat\u00e9raux de 97.5 % sur l\u2019outcome <\/em>principal et bilat\u00e9raux de 95% sur les crit\u00e8res secondaires). Ceci peut para\u00eetre perturbant pour les personnes tr\u00e8s (trop ?) habitu\u00e9es aux quasi indispensables p-values<\/em>, mais la lecture est tout aussi simple pour l\u2019outcome <\/em>principal (la diff\u00e9rence estim\u00e9e ajust\u00e9e est inf\u00e9rieure \u00e0 la marge de non-inf\u00e9riorit\u00e9 donc c\u2019est significatif) et les crit\u00e8res secondaires (si la valeur 0 est incluse dans l\u2019intervalle de confiance, alors c\u2019est non-significatif). De plus il est sp\u00e9cifi\u00e9 que ces r\u00e9sultats sont \u00e0 vis\u00e9e exploratoire et du coup, ne sont pas soumis quelconque correction, ce qui rend ces valeurs tout \u00e0 fait\u2026 \u00ab secondaires \u00bb, o\u00f9 chacun y verra son importance. Ces r\u00e9sultats-l\u00e0 restent avant tout descriptifs et n\u2019ont pas de r\u00e9elle influence sur la conclusion de cet essai. Seules les p-values<\/i> indiqu\u00e9es dans le texte concernaient les effets de l\u2019ordre d\u2019intervention et de strat\u00e9gies, pour d\u00e9crire le fait que ces facteurs n\u2019avaient aucun impact sur le risque d\u2019effectuer une thromboembolie veineuse.<\/p>\n\n\n\n\n\n
<\/td>\n Points forts<\/strong><\/td>\n Points faibles<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Cliniques<\/strong><\/td>\n\n
    \n
  • Efficacit\u00e9 de la nouvelle strat\u00e9gie vis-\u00e0-vis de l\u2019exclusion du diagnostic d\u2019embolie pulmonaire.<\/span><\/li>\n
  • R\u00e9duction du nombre d\u2019examens d\u2019imagerie.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
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    \n
  • Strat\u00e9gie s\u00e9quentielle qui peut \u00eatre difficile \u00e0 impl\u00e9menter aux urgences.<\/span><\/li>\n
  • Population \u00e9tudi\u00e9e \u00e0 risque faible ou interm\u00e9diaire d\u2019embolie pulmonaire.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Statistiques<\/strong><\/td>\n\n
    \n
  • M\u00e9thodologie et strat\u00e9gie tr\u00e8s int\u00e9ressantes (type d\u2019essai, pr\u00e9sentation des statistiques\u2026).<\/span><\/li>\n
  • Recours \u00e0 l\u2019impl\u00e9mentation multiple pour analyser la population\u00ab comme si elle \u00e9tait randomis\u00e9e \u00bb.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
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    \n
  • Le fait de ne pas indiquer de sacro-saintes p-values <\/em>dans les tables peut \u00eatre d\u00e9stabilisant pour une partie du lectorat.<\/span><\/li>\n
  • 3 logiciels de statistiques ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s, mieux vaut tout programmer sur un seul logiciel pour des raisons de reproductibilit\u00e9.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n
    <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":2,"featured_media":15837,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[167],"tags":[302,303,280,304],"ppma_author":[442],"class_list":["post-15833","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-article-a-la-une","tag-d-dimeres","tag-embolie-pulmonaire","tag-maladie-thromboembolique-veineuse","tag-score-clinique","author-marion"],"aioseo_notices":[],"authors":[{"term_id":442,"user_id":2,"is_guest":0,"slug":"marion","display_name":"HematoStat.net (M)","avatar_url":{"url":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png","url2x":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png"},"first_name":"HematoStat.net (M)","last_name":"","user_url":"","description":""}],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15833","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15833"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15833\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":18287,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15833\/revisions\/18287"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15833"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15833"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15833"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/ppma_author?post=15833"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}