{"id":16341,"date":"2022-10-17T13:01:07","date_gmt":"2022-10-17T11:01:07","guid":{"rendered":"https:\/\/convergences.online\/hemato\/?p=16341"},"modified":"2022-10-17T13:01:07","modified_gmt":"2022-10-17T11:01:07","slug":"temps-forts-sur-la-leucemie-aigue-lymphoblastique-lal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/temps-forts-sur-la-leucemie-aigue-lymphoblastique-lal\/","title":{"rendered":"Temps forts sur la leuc\u00e9mie aigu\u00eb lymphoblastique (LAL)"},"content":{"rendered":"

Les grandes actualit\u00e9s th\u00e9rapeutiques dans la LAL tournent autour de 3 grandes th\u00e9matiques : les CAR T cells, le chemo free<\/i> dans les LAL Ph+ et l\u2019optimisation des immuno-chimioth\u00e9rapies dans un but de r\u00e9duction des toxicit\u00e9s et de gain d\u2019efficacit\u00e9.<\/p>\n

Chemo free<\/i> dans la LAL Ph+<\/h3>\n

Les immunoth\u00e9rapies et les th\u00e9rapies cibl\u00e9es prennent une place pr\u00e9pond\u00e9rante dans le traitement des LAL, qu\u2019elles soient Ph+, Ph- ou Ph-like. De plus en plus, le blinatumomab appara\u00eet comme la drogue incontournable.<\/p>\n

Dans le cadre particulier des LAL Ph+, d\u00e9j\u00e0 en 2020, les italiens rapportaient les r\u00e9sultats excellents de l\u2019association ITK-blinatumomab(1)<\/sup>. L\u2019\u00e9tude intitul\u00e9e D-ALBA \u00e9tait une \u00e9tude multicentrique de phase 2 men\u00e9e chez des patients atteints d\u2019une LAL Ph + et qui recevaient, en premi\u00e8re ligne, l\u2019association dasatinib-blinatumomab. Avec ce type de traitement chemo-free<\/i>, \u00e0 18 mois, la survie globale (SG) \u00e9tait de 95% et la survie sans maladie (SSM) de 88%.<\/p>\n

Cette ann\u00e9e, les r\u00e9sultats de l\u2019association ponatinib (ITK 3G) associ\u00e9 au blinatumomab ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s par l’\u00e9quipe du MD Anderson (Short et al,<\/i> abstract S114). Les patients recevaient jusqu’\u00e0 5 cycles de blinatumomab et le ponatinib \u00e9tait prescrit \u00e0 30 mg\/j pendant le 1er<\/sup> cycle et diminu\u00e9 \u00e0 15 mg\/j une fois la r\u00e9ponse mol\u00e9culaire compl\u00e8te obtenue et continu\u00e9 pour une dur\u00e9e totale de 5 ans ; 12 injections intrath\u00e9cales prophylactiques \u00e9taient associ\u00e9es. Au total, 55 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s : 35 avec LAL Ph+ nouvellement diagnostiqu\u00e9e, 14 avec une LAL Ph+ en rechute ou r\u00e9fractaire et 6 avec une transformation aigu\u00eb lymphoblastique secondaire \u00e0 une LMC. Dans la premi\u00e8re cohorte \u00ab LAL Ph+ de novo<\/i> \u00bb l\u2019EFS et la SG \u00e0 2 ans sont toutes deux de 93 % (figure 1<\/strong>). Il n\u2019y a pas eu de rechute ou de d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s \u00e0 la leuc\u00e9mie dans cette cohorte.
\nIl s\u2019agit donc, l\u00e0 encore, d\u2019excellents r\u00e9sultats qui placent l\u2019association ITK-blinatumomab comme une strat\u00e9gie de choix dans le traitement des LAL Ph+, avec la question de la place de l\u2019allogreffe \u00e0 l\u2019heure du ponatinib qui reste enti\u00e8re.<\/p>\n

\"\"

Figure 1\u00a0: survie des patients ayant une LAL Ph+ de novo.<\/p><\/div>\n

Les CAR T cells<\/h3>\n

Les CAR T et leurs d\u00e9riv\u00e9s continuent \u00e0 faire l’actualit\u00e9 lors de l’EHA 2022. Ces th\u00e9rapies, bien que r\u00e9volutionnaires, soul\u00e8vent encore des questions.<\/p>\n

Quelle est la place des CAR T cells dans la strat\u00e9gie actuelle de traitement des LAL ? Faut-il consid\u00e9rer ces m\u00e9dicaments comme un \u00ab bridge to transplant<\/i> \u00bb, ou comme un traitement \u00ab de consolidation \u00bb ? Par ailleurs, les rechutes CD19 n\u00e9gatives restent le probl\u00e8me principal et ouvrent le champ pour les CAR T bisp\u00e9cifiques, STAR T, etc. De m\u00eame que les pertes pr\u00e9coces de CAR qui sont un probl\u00e8me de persistance \u00e0 am\u00e9liorer par l’utilisation d’inhibiteurs de checkpoints <\/i>par exemple. Quelle chimioth\u00e9rapie d’attente ?
\nOn sait que les fortes masses tumorales sont associ\u00e9es \u00e0 la rechute et au risque de syndrome de relargage cytokinique et les maladies sont de plus en plus chimior\u00e9sistantes au fur et \u00e0 mesure que l\u2019on avance dans les lignes. Les d\u00e9lais d’obtention des CARs est \u00e0 optimiser, il faut d\u00e9velopper des circuits de production courts, les CAR allog\u00e9niques, et r\u00e9duire au maximum les co\u00fbts en faisant une place grandissante aux CAR acad\u00e9miques. Pour finir comme dans le lymphome et le my\u00e9lome o\u00f9 les indications de CAR s\u2019\u00e9largissent, la LAL T reste pour l\u2019instant le \u00ab parent pauvre \u00bb mais les espoirs sont permis au vu des communications qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es.<\/p>\n

\u2022 ELIANA<\/p>\n

Une actualisation des donn\u00e9es \u00e0 5 ans a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e cette ann\u00e9e \u00e0 l\u2019EHA. On rappelle que dans cette \u00e9tude de phase 3 ELIANA, le CAR T employ\u00e9 est le tisa-cel ; un CAR T cell autologue anti CD19, comportant un domaine de costimulation 4-1 BB(2)<\/sup>.<\/p>\n

Sur les 79 patients r\u00e9inject\u00e9s (m\u00e9diane \u00e2ge =\u00a011 ans), 64 patients ont un suivi > 5 ans. La survie sans rechute et la survie globale \u00e0 5 ans sont de 44 et 55 % respectivement (figure 2<\/strong>). L\u2019atout d\u2019un suivi si long est de pouvoir mettre en \u00e9vidence des rechutes (pas de plateau \u00ab confortable \u00bb atteint sur la figure 2<\/strong>) et des effets secondaires tardifs, apparaissant apr\u00e8s 1 an. Concernant ceux-ci, on note essentiellement les infections (33%) et les cytop\u00e9nies persistantes (10%).<\/p>\n

\"\"

Figure 2\u00a0: survie sans rechute \u00e0 5 ans, cohorte ELIANA.<\/p><\/div>\n

\u2022 Des donn\u00e9es prometteuses \u00e0 destination des LAL T en rechute ou r\u00e9fractaire (Lu et al<\/i>, abstract S110). L’inconv\u00e9nient avec les CAR anti-CD7 est celui de la fratricidie (autodestruction des CAR T cells, puisque la cible est un marqueur T). Pour contourner ce probl\u00e8me, les auteurs ont l’id\u00e9e d\u2019op\u00e9rer un KO du CD7 dans les lymphocytes T du patient issus de leucaph\u00e9r\u00e8se, puis 24h apr\u00e8s, une transduction avec un CAR anti-CD7 (41BB) dans ces m\u00eame lymphocytes T.<\/p>\n

Dans cette \u00e9tude de phase 1, 15 patients sont inclus (10 LAL-T, 3 T-LBL, 2 MPAL) avec un \u00e2ge m\u00e9dian de 28 ans. \u00c0 J28, 100% des patients sont en RC avec une maladie r\u00e9siduelle n\u00e9gative et apr\u00e8s un suivi m\u00e9dian de 309 jours, 12 patients ont pu \u00eatre allogreff\u00e9s avec PFS m\u00e9diane = 250 jours (11 encore en RC). La toxicit\u00e9 est d\u00e9crite comme acceptable par les auteurs (figure 3<\/strong>),
\navec des CRS de grade 3 chez 5 patients et des neurotoxicit\u00e9s de grade 3 chez 1 patient.<\/p>\n

\"\"

Figure 3\u00a0: toxicit\u00e9 CRS (cytokine release syndrom) et neurotoxicit\u00e9.<\/p><\/div>\n

L\u2019asparaginase<\/h3>\n

L\u2019asparaginase peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme la premi\u00e8re \u00ab th\u00e9rapie cibl\u00e9e \u00bb dans le traitement des LAL. Avec la fin de commercialisation de la L-asparaginase native, plusieurs groupes adultes sont pass\u00e9s \u00e0 la PEGasparaginase, formulation p\u00e9gyl\u00e9e d\u2019asparaginase. Pour m\u00e9moire, voil\u00e0 bien longtemps que les p\u00e9diatres utilisent cette formulation de PEGasparaginase. L\u2019\u00e9quipe italienne (Bassan et al.<\/i>, abstract S113) a pr\u00e9sent\u00e9 les r\u00e9sultats du protocole de traitement de premi\u00e8re ligne des LAL Ph- de l\u2019adulte comportant de la chimioth\u00e9rapie et de la PEGasparaginase, 4 doses r\u00e9parties entre induction et consolidations (posologie d\u2019une dose : 2000 UI\/m2 < 55 ans ;\u00a01000 UI\/m2 >55 ans). Les survies sans maladie et globale \u00e0 36 mois sont de 58 et 67% respectivement, ce qui est en accord avec les donn\u00e9es publi\u00e9es du GRAALL 2005(3)<\/sup>. On note 5 d\u00e9c\u00e8s en induction, rattach\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation de la PEGasparaginase (coagulopathies, neurotoxicit\u00e9 et anomalie h\u00e9patiques). On attend beaucoup des \u00e9tudes suivantes qui incorporent notamment des donn\u00e9es de monitoring de l\u2019activit\u00e9 asparaginase lors de l\u2019utilisation de la PEGasparaginase et un algorithme de prescription de la PEGasparaginase en fonction du BMI, de la pr\u00e9sence d\u2019une st\u00e9atose h\u00e9patique et de l\u2019existence d\u2019effet secondaire lors des cycles pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

1- Fo\u00e0 et al, NEJM 2020.
\n<\/i>2- Maude et al, NEJM 2018.
\n<\/i>3- Huguet et al, JCO 2018.<\/i><\/p>\n

Dr Marie BALSAT, Lyon.<\/strong><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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