{"id":16357,"date":"2022-10-19T10:18:37","date_gmt":"2022-10-19T08:18:37","guid":{"rendered":"https:\/\/convergences.online\/hemato\/?p=16357"},"modified":"2022-10-19T10:18:37","modified_gmt":"2022-10-19T08:18:37","slug":"le-burkitt-au-codox-toute-une-epoch","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/le-burkitt-au-codox-toute-une-epoch\/","title":{"rendered":"Le Burkitt au CODOX, toute une EPOCH"},"content":{"rendered":"

R\u00e9sultats de l\u2019essai prospectif randomis\u00e9 des lymphomes de Burkitt de haut risque \u00e9valuant les traitements R-CODOX-M\/R-IVAC versus<\/i> EPOCH-R-Modul\u00e9.<\/p>\n

R-CODOX-M\/R-IVAC versus dose-adjusted(da)- EPOCH-R-in patients with newly diagnosed high-risk burkitt lymphoma; first results of a multi-center randomized hovon\/sakk trial.<\/i><\/p>\n

D’apr\u00e8s la communication orale de M Chamuleau et al<\/i>. Abstract #LB2370, EHA 2022.<\/p>\n

Contexte de l’\u00e9tude<\/h3>\n

Enfin un essai purement \u00ab acad\u00e9mique \u00bb,\u00a0rafra\u00eechissant, avec des figures Excel non design\u00e9es par des soci\u00e9t\u00e9s de communications, malheureusement clos pr\u00e9matur\u00e9ment ! Dans le lymphome de Burkitt la dose-intensit\u00e9 fait partie des fondamentaux du traitement, avec la prophylaxie neuro-\u00a0m\u00e9ning\u00e9e (sch\u00e9mas LMB, CODOX-M\/IVAC). Plusieurs donn\u00e9es favorables ont avanc\u00e9 la possibilit\u00e9 d\u2019un traitement par R-DA-EPOCH, a priori moins intensif (Roschewski, JCO<\/i> 2020) et qui permettrait un bon contr\u00f4le tumoral \u00e0 long terme. L\u2019intergroupe HOVON\/SAKK est parti \u00e0 l\u2019assaut de cette question dans les lymphomes de Burkitt de haut risque, mais est rest\u00e9 seul le glaive au clair, raison probable de la fermeture pr\u00e9matur\u00e9e de l\u2019essai en panne d\u2019inclusion.<\/p>\n

Objectif de l’\u00e9tude<\/h3>\n

L\u2019essai s\u2019est attach\u00e9 \u00e0 d\u00e9montrer la sup\u00e9riorit\u00e9 du bras R-DA-EPOCH [B] (SSP \u00e0 2 ans de 70% \u00e0 85%), par rapport au R-CODOX-M\/IVAC [A]. Pour une puissance de 80%, une inclusion de 250 patients \u00e9tait pr\u00e9vue, sur 10 ans.
\nLes crit\u00e8res d\u2019inclusion \u00e9taient proches d\u2019une vie r\u00e9elle : 18 \u00e0 75 ans, cas sporadiques ou associ\u00e9s au VIH, sans atteinte neurom\u00e9ning\u00e9e, et avec des crit\u00e8res de haut risque : LDH \u00e9lev\u00e9s, PS>2, stade III\/IV ou masse tumorale >10cm. Le traitement par R-CODOX\/IVAC comprenait 2 cycles de chaque chimioth\u00e9rapie, avec hospitalisation syst\u00e9matique (~16 semaines de dur\u00e9e totale de traitement), tandis que le traitement par R-DA-EPOCH pouvait potentiellement \u00eatre externalis\u00e9 (6 cycles, ~18 semaines de traitement). Les deux groupes recevaient 8 injections intrath\u00e9cales (4MTX,4CYTA), bien entendu le groupe A recevait en plus les MTX fortement dos\u00e9s (figure 1<\/strong>).<\/p>\n

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Figure 1\u00a0:\u00a0sch\u00e9mas des traitements A\u00a0(“CODOX”)\u00a0et B\u00a0(“DA EPOCH”).<\/p><\/div>\n

R\u00e9sultats de l’\u00e9tude<\/h3>\n

Avec un suivi m\u00e9dian de 19 mois et 89 patients inclus en 7 ans, l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 cl\u00f4tur\u00e9e. Les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es comprennent tous les patients inclus, dont des erreurs histologiques (15% ne sont pas des lymphomes de Burkitt !). Les donn\u00e9es de dose intensit\u00e9 du bras A montrent que plus de 90% des cycles ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 doses pleines, pour toutes les drogues (le minimum \u00e9tant pour la vincristine). De m\u00eame, 46% des patients du bras B ont pu monter jusqu\u2019\u00e0 des niveaux de doses 3 ou 4. D\u2019un point de vue de l\u2019efficacit\u00e9, il est difficile de donner des r\u00e9sultats fiables avec 33 et 37 patients \u00e9valuables dans chaque bras de traitement [A et B] : pas de diff\u00e9rence manifeste en termes de r\u00e9ponse m\u00e9tabolique compl\u00e8te (~66%), de m\u00eame pour les SSP et la SG. En termes de toxicit\u00e9, comme attendu, le R-DA-EPOCH-R est associ\u00e9 avec moins de complications infectieuses, et de support transfusionnel (figure 2<\/strong>).<\/p>\n

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Figure 2\u00a0: survie sans progression.<\/p><\/div>\n

Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?<\/h3>\n

On peut louer les efforts d\u2019avoir men\u00e9 un essai ambitieux dans une population difficile (inclusion de patients avec des PS>2 pour 10% des patients, agressivit\u00e9). Les r\u00e9sultats sont \u00e0 interpr\u00e9ter avec beaucoup de r\u00e9serves, en particulier les donn\u00e9es d\u2019efficacit\u00e9. De fa\u00e7on assez inattendue, le CODOX-M\/IVAC n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 avec une toxicit\u00e9 d\u00e9mesur\u00e9e dans cette population fragile, en comparaison au R-DA-EPOCH. Les donn\u00e9es de rechute\/\u00e9volution dans le syst\u00e8me nerveux central ne sont pas connues pour le moment mais semblent faibles, illustrant probablement que le contr\u00f4le tumoral extra-SNC est le principal support de la pr\u00e9vention de la rechute c\u00e9r\u00e9bro-m\u00e9ning\u00e9e.<\/p>\n

Critique m\u00e9thodologique<\/h3>\n

Cet essai clinique tr\u00e8s ambitieux de phase 3 cherchait \u00e0 \u00e9valuer la sup\u00e9riorit\u00e9 du bras R-DA-EPOCH par rapport \u00e0 CODOX-M\/IVAC sur le crit\u00e8re principal de survie sans progression (SSP) \u00e0 2 ans, avec des probabilit\u00e9s de survie attendues \u00e0 85% et 70% respectivement. Avec la puissance minimum requise (80%) et un risque alpha bilat\u00e9ral de 5% (et non pas unilat\u00e9ral comme on pourrait s\u2019y attendre), il \u00e9tait convenu que 250 patients \u00e0 haut-risque soient inclus sur 10 ans, soit 25 inclusions par an en moyenne, ce qui semblait cr\u00e9dible. En crit\u00e8res secondaires, \u00e9taient s\u00e9lectionn\u00e9s les endpoints <\/i>suivants :
\nl\u2019overall response rate<\/i> (ORR) \u00e0 2 ans et la survie globale \u00e0 2 ans. Certains \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables graves et la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation (\u00e9valu\u00e9s par le nombre de nuits d’hospitalisation), \u00e9taient utiles aussi pour l\u2019int\u00e9r\u00eat logistique et financier. La comparaison des caract\u00e9ristiques des patients entre les 2 bras donnait des r\u00e9sultats similaires, indiquant le bon fonctionnement de la randomisation de cet essai. Cependant seulement 84 patients (43 dans le bras CODOX vs. <\/i>41 dans le bras R-DA-EPOCH) ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s au bout de sept longues ann\u00e9es ! Ce n’est, h\u00e9las, que 33,6% de l\u2019effectif initial pr\u00e9vu par l\u2019hypoth\u00e8se de d\u00e9part. Exc\u00e8s d\u2019optimisme ? En th\u00e9orie, un re-calcul du seuil de p-value<\/i> \u00e0 la baisse aurait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire pour attester de la significativit\u00e9 ou non des r\u00e9sultats ;
\nen pratique, rien n\u2019a \u00e9t\u00e9 fait sur ce point crucial. De plus on ignore totalement si les crit\u00e8res secondaires sont \u00e0 vis\u00e9e exploratoire ou bien hi\u00e9rarchis\u00e9s. Cependant, au vu du \u00a0 <\/span>d\u00e9roulement de l\u2019essai, il vaudrait mieux \u00eatre prudent et les conserver comme purement exploratoires. Le r\u00e9sultat sur la SSP sur la cohorte analys\u00e9e ne donne rien de significatif ; les probabilit\u00e9s \u00e0 2 ans sont \u00e9quivalentes (autour des 75%) d\u2019apr\u00e8s la courbe de\u00a0Kaplan-Meier, loin des attentes formul\u00e9es au stade embryonnaire de l\u2019essai qui voyait 15 points de plus pour R-DA-EPOCH. La survie globale et l\u2019ORR \u00e9taient aussi comparables.<\/p>\n

Les auteurs misent d\u00e8s lors sur le fait que le nombre de certains \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables graves (sAE) sont significativement moindres dans le bras EPOCH. Cependant, au regard de la taille de l\u2019\u00e9chantillon et du nombre d\u2019\u00e9v\u00e9nements, cette significativit\u00e9 avanc\u00e9e manque cruellement de robustesse. Il convient donc de rester prudent sur ces conclusions. De plus le nombre total de sAE \u00e9tait similaires entre les deux bras, de m\u00eame que le nombre de patients concern\u00e9s (un peu moins de la moiti\u00e9 pour chaque bras). De plus, les patients du bras EPOCH avaient des taux d\u2019h\u00e9moglobine et plaquettaire inf\u00e9rieurs au bras CODOX (les tests \u00e9taient l\u00e0 aussi significatifs avec des p-values<\/i> < 0,01). Le nombre de nuits d\u2019hospitalisation \u00e9tait aussi heureusement inf\u00e9rieur dans le bras EPOCH, cependant, l’essai n’\u00e9tant, semble-t-il, pas en double aveugle, le r\u00e9sultat \u00e0 moins de valeur qu’annonc\u00e9. Dans l\u2019ensemble, ces r\u00e9sultats secondaires sont bien fragiles.<\/p>\n

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R\u00e9sultats de l\u2019essai prospectif randomis\u00e9 des lymphomes de Burkitt de haut risque \u00e9valuant les traitements R-CODOX-M\/R-IVAC versus EPOCH-R-Modul\u00e9. R-CODOX-M\/R-IVAC versus dose-adjusted(da)- EPOCH-R-in patients with newly diagnosed high-risk burkitt lymphoma; first […]<\/p>","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[3,24],"tags":[341],"ppma_author":[442],"class_list":["post-16357","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-decryptage-congres","category-les-lymphomes","tag-eha-2022","author-marion"],"aioseo_notices":[],"authors":[{"term_id":442,"user_id":2,"is_guest":0,"slug":"marion","display_name":"HematoStat.net (M)","avatar_url":{"url":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png","url2x":"https:\/\/www.hematostat.net\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/favicon-hematoStat.png"},"first_name":"HematoStat.net (M)","last_name":"","user_url":"","description":""}],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16357","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16357"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16357\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16357"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=16357"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=16357"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/wp-json\/wp\/v2\/ppma_author?post=16357"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}