{"id":16539,"date":"2023-01-16T10:19:43","date_gmt":"2023-01-16T09:19:43","guid":{"rendered":"https:\/\/horizonshemato.com\/?p=16539"},"modified":"2024-01-02T10:35:42","modified_gmt":"2024-01-02T09:35:42","slug":"le-ruxolitinib-dans-la-lmmc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hematostat.net\/en\/le-ruxolitinib-dans-la-lmmc\/","title":{"rendered":"Le ruxolitinib dans la LMMC ?"},"content":{"rendered":"

Efficacit\u00e9 et tol\u00e9rance du ruxolitinib pour le traitement de la leuc\u00e9mie\u00a0my\u00e9lomonocytaire chronique symptomatique (LMMC) : r\u00e9sultats d\u2019une \u00e9tude\u00a0clinique du phase 2 multicentrique.\u00a0<\/span><\/p>\n

Efficacy and Safety of Ruxolitinib for Treatment of Symptomatic Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML): Results of a Multicenter Phase II Clinical Trial.<\/i><\/p>\n

D’apr\u00e8s la communication orale de Eric Padron et al<\/i>. Abstract #457, ASH 2022.<\/p>\n

 <\/p>\n

Contexte de l\u2019\u00e9tude<\/h3>\n

La leuc\u00e9mie my\u00e9lomonocytaire chronique (LMMC) est une forme rare de syndrome my\u00e9lodysplasique\/my\u00e9loprolif\u00e9ratif dans laquelle les options th\u00e9rapeutiques ne sont pas nombreuses. En effet l\u2019essai DACOTA du GFM n\u2019a pas montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 de la d\u00e9citabine
\npar rapport \u00e0 l\u2019hydroxyur\u00e9e (ASH 2020, abstract #654), et il n\u2019y a pas d\u2019option curative en dehors de l\u2019allogreffe. Plus r\u00e9cemment un groupe autrichien retrouve dans une cohorte de 949 patients atteints de LMMC, une association entre l\u2019administration d\u2019agents d\u00e9m\u00e9thylants et une survie de 20,7 mois contre 15,4 mois avec l\u2019hydroxyur\u00e9e, et 14 mois pour la chimioth\u00e9rapie intensive(1)<\/sup>. \u00c0 noter que les agents d\u00e9m\u00e9thylants n\u2019avaient pas d\u2019effet sur la survie dans les formes LMMC-0.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans ce contexte, la prise en charge de la LMMC est souvent palliative, avec pour options l\u2019abstention th\u00e9rapeutique, l\u2019hydroxyur\u00e9e et les agents d\u00e9m\u00e9thylants, selon l\u2019exp\u00e9rience du clinicien.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il peut exister des sympt\u00f4mes associ\u00e9s aux cytop\u00e9nies, comme la fatigue, les infections, ou un syndrome h\u00e9morragique, comme on peut observer aussi une spl\u00e9nom\u00e9galie parfois symptomatique.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019int\u00e9r\u00eat de cette \u00e9tude est de tenter d\u2019avoir une action th\u00e9rapeutique sur les sympt\u00f4mes associ\u00e9s, avec un m\u00e9dicament d\u00e9j\u00e0 disponible dans la pharmacop\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

Objectifs de l’\u00e9tude<\/h3>\n

Le Dr Padron a pr\u00e9sent\u00e9 une \u00e9tude de l\u2019int\u00e9r\u00eat du ruxolitinib dans la LMMC, qui faisait suite \u00e0 une petite \u00e9tude de phase pr\u00e9coce pr\u00e9c\u00e9demment publi\u00e9e, avec un taux de r\u00e9ponse de 36% sur des crit\u00e8res cliniques. La pr\u00e9sente \u00e9tude \u00e9tait une \u00e9tude de phase 2 prospective multicentrique, dont l\u2019objectif principal \u00e9tait la r\u00e9ponse globale, avec parmi les objectifs secondaires la r\u00e9ponse symptomatique \u00e9valu\u00e9e par le patient avec l\u2019\u00e9chelle MPN-SAF TSS. Les crit\u00e8res d\u2019inclusion \u00e9taient une LMMC avec une spl\u00e9nom\u00e9galie symptomatique ou un score MPN TSSS > 17, non trait\u00e9e ou ayant re\u00e7u des agents d\u00e9m\u00e9thylants, avec plus de 250 PNN\/mm3<\/sup>, et des plaquettes \u00e0 plus de 35 G\/L. Le ruxolitinib
\n\u00e9tait administr\u00e9 \u00e0 la posologie de 20 mg deux fois par jour.<\/p>\n

R\u00e9sultats de l’\u00e9tude<\/h3>\n

Les caract\u00e9ristiques des patients \u00e9taient les suivantes : 29 patients, dont une majorit\u00e9 de LMMC-0, plut\u00f4t de bas risque selon les scores MDASC et haut risque selon celui de la MAYO. La spl\u00e9nom\u00e9galie \u00e9tait pr\u00e9sente chez deux tiers d\u2019entre eux, et leur profil mol\u00e9culaire comportait majoritairement les mutations de TET-2 et SRSF2 (figure 1<\/b>), et 20% de mutations JAK2.\u00a0<\/span><\/p>\n

\"\"

Figure 1\u00a0: caract\u00e9ristiques des patients et profil mol\u00e9culaire.<\/p><\/div>\n

Concernant la r\u00e9ponse h\u00e9matologique m\u00e9dullaire, elle \u00e9tait de 17%. La dur\u00e9e de traitement m\u00e9diane \u00e9tait de 9 mois. L\u2019arr\u00eat du ruxolitinib \u00e9tait principalement d\u00fb \u00e0 la progression. Cependant, les auteurs affirment que 66% des patients ont eu un b\u00e9n\u00e9fice clinique, notamment par la r\u00e9duction du volume spl\u00e9nique (figure 2<\/b>), mais aussi par la r\u00e9duction du score TSS de plus de 50% chez 54% des patients. La survie globale \u00e9tait de 24 mois \u00e0 partir du diagnostic, avec la moiti\u00e9 des patients qui ont commenc\u00e9 le ruxolitinib\u00a0\u00e0 3 mois du diagnostic.<\/p>\n

\"\"

Figure 2\u00a0:
\u00e9volution du volume spl\u00e9nique sous ruxolitinib.<\/p><\/div>\n

Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?<\/h3>\n

Les auteurs pensent que le ruxolitinib a une activit\u00e9 clinique dans la LMMC symptomatique ou avec spl\u00e9nom\u00e9galie comparable \u00e0 celle observ\u00e9e dans la my\u00e9lofibrose. L\u2019un des participants a fait remarquer que les crit\u00e8res de r\u00e9ponse ne comportaient pas les monocytes. L\u2019auteur a admis ce fait, en pr\u00e9cisant qu\u2019ils n\u2019ont g\u00e9n\u00e9ralement pas observ\u00e9 de baisse de la monocytose, ce qui souligne le fait que le ruxolitinib dans cette population n\u2019a surtout d\u2019effet que sur la spl\u00e9nom\u00e9galie quand elle est pr\u00e9sente, et en pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes g\u00eanants pour le patient.\u00a0<\/span><\/p>\n

En pratique la place du ruxolitinib dans la LMMC n\u2019est pas claire, n\u2019a pas d\u2019action h\u00e9matologique significative, et pourrait avoir une action sur les sympt\u00f4mes plus que sur la maladie. En outre, il est susceptible d\u2019aggraver les cytop\u00e9nies, et ne peut probablement pas \u00eatre recommand\u00e9 actuellement en dehors d\u2019un essai clinique.<\/p>\n

 <\/p>\n

Critique m\u00e9thodologique<\/h3>\n

Cette \u00e9tude de phase 2 monobras a pour principal but d\u2019estimer le taux de r\u00e9ponse du ruxolitinib. Aucune pr\u00e9cision sur la m\u00e9thodologie n\u2019a \u00e9t\u00e9 apport\u00e9e dans l\u2019abstract, ni dans la pr\u00e9sentation orale. Il est difficile de conna\u00eetre les attentes des auteurs \u00e0 propos des r\u00e9sultats d\u2019efficacit\u00e9. Le synopsis de l\u2019\u00e9tude enregistr\u00e9 sur le clinicaltrials.gov (NCT03722407), ne fournit pas plus de d\u00e9tail sur la m\u00e9thode. Nous comprenons qu\u2019il s\u2019agit probablement d\u2019un sch\u00e9ma classique d\u2019une phase 2 en une seule \u00e9tape.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019objectif de ce genre d\u2019\u00e9tude est de d\u00e9terminer l\u2019efficacit\u00e9, en estimant la r\u00e9ponse au traitement. Une hypoth\u00e8se doit alors \u00eatre formul\u00e9e \u00e0 la conception de l\u2019\u00e9tude pour calculer le nombre de sujets n\u00e9cessaire et ainsi \u00e9tablir une r\u00e8gle de d\u00e9cision qui permettra de conclure \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 ou non du traitement.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette hypoth\u00e8se, qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 avanc\u00e9e par l\u2019auteur, est bas\u00e9e sur une comparaison \u00e0 une donn\u00e9e historique ou un taux d\u2019inefficacit\u00e9 suppos\u00e9. De plus, les estimations du taux de r\u00e9ponse ne sont pas pr\u00e9sent\u00e9es avec des intervalles de confiance. Cela est primordial dans ce genre d\u2019\u00e9tude pour juger du niveau de certitude que fournissent les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, la d\u00e9finition de la r\u00e9ponse repose sur un crit\u00e8re \u00ab dur \u00bb qui est la meilleure r\u00e9ponse, d\u2019apr\u00e8s international Working Group (IWG)<\/i>, et\/ou un b\u00e9n\u00e9fice clinique qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 explicitement d\u00e9fini. Dans le clinicaltrials.gov<\/i>, il est simplement pr\u00e9cis\u00e9 qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une am\u00e9lioration h\u00e9matologique (quels sont param\u00e8tres et seuils utilis\u00e9s ?).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. – Pleyer, L., Leisch, M<\/b>., Kourakli, A., Padron, E., Maciejewski, J. P., Xicoy Cirici, B., Kaivers, J., Ungerstedt, J., Heibl, S., Patiou, P., Hunter, A. M., Mora, E., Geissler, K., Dimou, M., Jimenez Lorenzo, M. J., Melchardt, T., Egle, A., Viniou, A. N., Patel, B. J., \u2026 Greil, R. <\/b>(2021). Outcomes of patients with chronic myelomonocytic leukaemia treated with non-curative therapies: a retrospective cohort study. The Lancet Haematology, 8(2). https:\/\/doi.org\/10.1016\/S2352-3026(20)30374-4<\/i><\/li>\n<\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    \r\nExpertises : <\/strong>\r\nsyndromes my\u00e9lodysplasiques, lymphomes. Membre du GFM, FILO, EHA, LYSA et ASH. \r\n
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    \r\nCorrespondance : <\/strong>\r\nCHU de Tours\r\nService d\u2019h\u00e9matologie et th\u00e9rapie cellulaire\r\n2 boulevard Tonnell\u00e9, 37044 Tours Cedex.\r\n
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